הנה זה בא...
נער בן 12 מגיע לחדר טראומה לאחר תאונת דרכים.
כבר בהסתכלות ראשונית ניתן לראות שהנ"ל סובל פציעות מרובות בניהן :
סימני חבלה על הבטן (סימן חגורה, בטן תפוחה), רושם לשבר באגן וחבלות גפיים.
תוך שניות מעטות – צוות הטראומה מתחיל לעבוד ולבצע סקר ראשוני.
במהלך הסקר הראשוני הוא עובר אינטובציה ובהגעה לשלב ה C – איש הצוות מדווח כי לא נמושו דפקים ואין סימנים חיוניים במוניטור (דופק, לחץ דם).
איש הצוות שמדווח – מתחיל אוטומטית עיסויים. במקביל, איש צוות נוסף מעיר כי אין טעם להתחיל עיסויים בטראומה....
מה דעתכם?
צוותים רפואיים ברחבי העולם מחונכים לעבוד בצורה מסודרת וברורה במצבי החייאה על פי ה ABCDE. זה כמעט אינסטינקט (אגב, לא רק של צוותים רפואיים אלא גם של אנשים מהיישוב) להתחיל עיסויים במצבי דום לב / היעדר דופק.
אין עוררין על כך שהאינסטינקט הזה ראוי ובמצבים רבים הציל, מציל ויציל חיים. אבל.... האם האינסטינקט הזה נכון לכל מצב? האם הוא יעיל גם במצבי טראומה ובייחוד במצבים בהם האתיולוגיה היא היפוולמיה (דימום)?
אז... קצת רקע
טראומה היא אחת הסיבות השכיחות ל out of hospital cardiac arrest בילדים (אחראית לכ 20% מהמקרים).
סיכויי ההישרדות במצבי (TCA) Traumatic cardiac arrestבילדים נמוכים מאוד. במטהאנליזה שהתפרסמה לאחרונה וכללה 19 מחקרים הודגמו שיעורי הישרדות ל 30 יום (או לשחרור מבית החולים) של ...1.2%.
בקוהורט של 10 שנים מאנגליה ווילס שכלל 129 מקרים של TCA בילדים הודגם כי :
מנגנון החבלה העיקרי היה תאונות דרכים
מרבית הילדים (85%) סבלו מחבלה כהה
2 הפציעות העיקריות שהובילו ל TCA (ב 95% מהילדים) היו חבלות ראש ו/או דימום חמור
ההישרדות ל hospital discharge היתה 5.4%
השרידות של אלו שסבלו מ TCA בשטח (אבל הגיעו עם דופק לבית החולים) היתה גבוהה בהרבה מאלו שהגיעו ללא דופק לבית החולים (פי 6)
שיעורי ההישרדות הגבוהים ביותר היו בקרב הילדים שהועברו לטיפול במרכז טראומה (אקסקלוסיבי לילדים או משולב)
במבוגרים, עם השנים מצטברות עדויות שסיכויי ההישרדות של TCA קרובים להישרדות ממצבי cardiac arrest מסיבות אחרות (ולעיתים אף טובה יותר). באחד המחקרים במבוגרים לדוגמא, ממתאר צבאי, הודגם כי 18 מתוך 78 פצועים שעברו החייאה למצבי TCA שרדו (24%).
הפקטור העיקרי שמשפר הישרדות הוא גישה ברורה ומוגדרת כמו גם היצמדות לאלגוריתם מוגדר למצבי TCA.
אני לא מבין... cardiac arrest זה cardiac arrest ... יש פרוטוקול PALS ... למה לחפש פרוטוקול או גישה אחרים ??
כדי לענות על השאלה הזו, שאתם בוודאי מבינים שהיא לא יותר מאשר "הרמה להנחתה", כדאי לחזור לרגע לבסיס... ל..פתופיזיולוגיה.
במרבית המקרים של TCA קצב הלב הוא pulseless electrical activity (PEA) – כלומר יש פעילות לבבית (לפחות חשמלית) אולם לא ניתן למשש דופק. אם נחדד את זה יותר הרי שבמרבית המצבים מדובר ב very low output state. המצב שונה ממצבי דום לב אחרים (כמו במצבי VF) בהם אין בכלל output. חוץ מזה, יתר מצבי ה cardiac arrest (שאינם טראומטים) – החולים בד"כ אאוולמים (ולא היפוולמים).
אם נבין את הנקודה הקריטית הזו שבעצם מדובר בנפח תוך כלי נמוך מאוד עד כדי שלא ניתן למשש דופק ולא ממש במצב של cardiac arrest אמיתי, יקל עלינו להבין למה הפעולות הנדרשות במצבים אלו שונות מאלו המומלצות בפרוטוקול PALS .
נו טוב... התרחקת מהשאלה.. הבנו שזה מצב שונה... אבל .. עיסויים זה עיסויים – לעשות או לא ? והאם יש ביסוס מדעי להחלטה?
כיוון שמדובר בשאלה מורכבת מאוד – אין בנמצא מחקרים שבדקו את השאלה הזו בילדים.
המחקר החשוב ביותר שפורסם בנושא ואינו ספציפי לילדים... ומיד תבינו שגם לא למבוגרים, בוצע ע"י Sarah Watts וחבריה באנגליה ופורסם בשנת 2019.
המחקר בוצע על 39 חזירים (שהורדמו והונשמו מבעוד מועד). כל החזירים עברו השרייה של שוק עמוק ע"ר דימום עד להגעה למצב של cardiac arrest. הם חולקו רנדומלית ל 5 קבוצות התערבות :
טופלה ע"י עיסויים בלבד
טופלה ע"י דם בלבד
טופלה ע"י saline 0.9 בלבד
שילוב של עיסויים ומתן דם
שילוב של עיסויים ו saline 0.9
ה primary outcome של המחקר היה שיעורי הגעה ל ROSC (חזרת דופק).
התוצאות... מאוד (!!!) מעניינות – קבלו תמצית קצרה :
כל החזירים שטופלו ע"י עיסויים בלבד לא שרדו (קבוצה 1)
כל החזירים שטופלו ע"י דם בלבד שרדו (קבוצה 2)
שיעורי ההישרדות באלו שקיבלו דם היו טובים יותר מאלו שקיבלו saline 0.9
תוספת עיסויים למתן נוזלים (דם או סליין) הרעה את הפרוגנוזה בהשוואה לטיפול בנוזלים בלבד.
מממ...אז אולי לא כדאי לבצע עיסויים ברוב מקרי הטראומה... אז מה כן ??
בחיפוש בספרות ניתן למצוא guidelines ממקומות וארגונים שונים לטיפול במצבי TCA בילדים ובמבוגרים. לא כל האלגוריתמים זהים, אולם המשותף לכולם הוא :
ניסיון לאתר ולטפל סימולטנית בסיבות הפיכות ל TCA .
המצבים האלו כוללים – היפוקסיה , tension pneumothrox, היפוולמיה ו cardiac tamponade.
אז מה נעשה בפועל כשאנחנו נתקלים במצב הזה... כמו בילד המוצג בתחילת הבלוג ?
ראשית – נוודא (לפי הערכה שלנו) שאכן הסיבה הסבירה ביותר להיעדר הדופק היא הטראומה (ולא סיבה רפואית אחרת... שכן אם יש סיבה אחרת אזי... נפעל לפי פרוטוקול ה PALS). ואז :
1.עצירת מקור דימום חיצוני נראה לעין :
במידה ויש כזה – עצירת הדימום על פי מיקומו (בגפיים חוסם עורקים, בגו ע"י לחץ ישיר או packing).
2. תיקון מיידי של היפוקסיה :
ביצוע אינטובציה מהירה ווידוא של חמצון ואוורור טובים. אם החולה כבר מונשם – לוודא לפי DOPE שאין תקלות בהנשמה.
במידה ולא ניתן לבצע אינטובציה (קושי טכני או חוסר מיומנות) – יש לנסות להכניס supraglotic device כדוגמאת LMA.
3. תיקון Tension pneumothorax :
הכנסת 2 נקזי חזה (אחד בכל צד) או finger thoracostomy (או needle במצבים בהם אין אדם מיומן מספיק להכנסת נקז חזה).
בסדרות שונות מצאו אחוזים שונים של tension pneumothorax במקרי TCA. סדרה אחת של 757 פצועים עם TCA הדגימו שכיחות של 5.7% של tension pneumothorax . בסדרה נוספת של 37 חולים, 18 עברו הכנסת נקז דו"צ בשטח וב 4 מהם היתה חזרה של דופק לאחר הפרוצדורה.
לכן מומלץ בכל פצוע עם TCA להכניס 2 נקזי חזה.
4. תיקון היפוולמיה :
ע"י מתן מהיר של דם (מחומם).
בהיעדר דם זמין ניתן להתחיל ממתן קריסטלואידים (סליין או רינגר) – אך מומלץ מאוד להשיג דם במהירות האפשרית.
5. הנחת מייצב אגן (Pelvic binder) במקרי blunt trauma :
במצבי חבלה כהה, בייחוד כזו המערבת את האגן (והכוללת שבר באגן מסוג open book) הנחת מייצב אגן יכולה לסייע בביצוע טמפונדה לאזור הדימום ועצירתו עד טיפול דפיניטיבי.
6. פתיחת חזה (Thoracotomy) :
פתיחת חזה מקובלת מאוד במבוגרים בייחוד במצבי טראומה חודרת ובסדרה אחת במצבים כאלו הודגמו שיעורי הישרדות של 18%.
היתרון הגדול של פתיחת חזה הוא בניקוז מידי של cardiac tamponade (אם זו קיימת). עוד יתרונות של פתיחת חזה כוללים יכולת לעצור דימום ריאתי, לבצע עיסוי לב פתוח ולהפעיל לחץ (clamping) על האורטה בכדי לשמר זרימת דם קריטית לאיברים החיוניים (לב.ריאות ומוח).
פתיחת חזה אינה מבוצעת אוטומטית, היא מומלצת ברוב ה guidelines למצבי TCA הנגרמים מטראומה חודרת (בייחוד לאיזור החזה או האפיגסטריום) לגבי טראומה כהה – אין קונצנזוס לגבי יעילותה ונחיצותה.
עוד לציין לגבי פתיחת חזה – למרות שציינו אותה כאן בסעיף 6 – אין זה אומר כי היא בהכרח תגיע אחרונה אחרי כל הפעולות האחרות שצוינו. יש שיגרסו (ובוודאי כירורגים בניהם) כי במצבי טראומה חודרת ואובדן סימני חיים מול העיניים – מקומה ראשון בשרשרת.
7.תיקון היפותרמיה
לא לשכוח למדוד טמפרטורה ואם היא < 32 מעלות – יש לחמם מיידית את החולה. כדברי המשפט המפורסם : you're aren't dead until you're warm and dead .
ראו בתחתית הבלוג את האלגוריתם המוצע ע"י PERUKI (Pediatric Emergency Research in the UK and Ireland) שפורסמו בשנת 2016. יש לציין כי ההנחיות שלהם נכתבו עבור ילדים בגילאי 0-16.
אז.... מה למדנו ??
ש- TCA שונה ממצבי cardiac arrest אחרים מבחינה פתופיזיולוגית.
עיסויים (chest sompressions) אינם נחוצים או מועילים במרבית מקרי ה TCA .
הטיפול המיידי הנדרש במצבי TCA כולל זיהוי ותיקון סימולטני של סיבות הפיכות : עצירת מקורות דמם חיצוניים אינטובציה נקז חזה דו"צ תן מהיר של דם מחומם (או נוזלים אם דם לא זמין) הנחת pelvic binder פתיחת חזה במצבי טראומה חודרת
References:
1. Vassallo J, Nutbeam T, Rickard AC, Lyttle MD, Scholefield B, Maconochie IK, Smith JE; PERUKI (Paediatric Emergency Research in the UK and Ireland): Paediatric traumatic cardiac arrest: the development of an algorithm to guide recognition, management and decisions to terminate resuscitation; Emerg Med J. 2018;35(11):669-674
2. Alqudah Z, Nehme Z, Alrawashdeh A, Williams B, Oteir A, Smith K: Paediatric traumatic out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2020;149:65-73
3. Smith JE, Rickard A, Wise D: Traumatic cardiac arrest; J R Soc Med. 2015;108(1):11-6
4. Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorrhage induced traumatic cardiac arrest. .Resuscitation. 2019 Jul;140:37-42
5. Mark J Seamon ,Elliott R Haut, Kyle Van Arendonk, Ronald R Barbosa, William C Chiu, Christopher J Dente, Nicole Fox, Randeep S Jawa, Kosar Khwaja, J Kayle Lee, Louis J Magnotti, Julie A Mayglothling, Amy A McDonald, Susan Rowell, Kathleen B To, Yngve Falck-Ytter, Peter Rhee : An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma;
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159-73