חיפוש

הרעלת פחמן חד חמצני - Carbon Monoxid

עודכן: 17 במרץ 2021

הנה זה בא...


באחת המשמרות החורפיות הובהלה לחדר המיון נערה בת 15, בריאה בדרך כלל, בהכרה ירודה. אבא שלה שמע חבטה עזה מחדר האמבטיה, פרץ פנימה ומצא את בתו מחוסרת הכרה כשריח חריף של גז אופף את כל החדר. ״גם אני הרגשתי מסוחרר במקלחת בימים האחרונים״, הוא נזכר בדיעבד. האבא הזעיק אמבולנס שפינה את הנערה לבית החולים כשהיא יציבה המודינמית ונשימתית ומטופלת בחמצן.


עם הגעתה למיון היא הוכנסה מיד לחדר החייאה, ואלו ממצאי הסקר הראשוני שבוצע שם:

א - A נתיב אוויר פתוח, הונח צווארון (לאור סיפור של חבטה)

ב - B ללא מצוקה נשימתית, כניסת אוויר שווה וטובה דו"צ, סטורציה 100% עם חמצן במסיכה עם רזבואר.

ג - C דופק 90 לדקה, לחץ דם 117/75, פרפוזיה תקינה.

ד - D אישונים שווים ומגיבים לאור, גלוקוז 138 מ"ג לד"ל, הכרה ירודה – מגיבה לכאב בלבד (P בסולם AVPU)

ה - E ללא ממצא חבלתי, חום 36.


אז מה עושים עכשיו ...???


נערה מחוסרת הכרה , ללא סימנים המעידים על טוקסידרום ספציפי.....

ישנן הרבה מאוד סיבות היכולות להוביל להסתמנות כזו, ביניהן טראומה, פרכוס, מחלה זיהומית, בעייה מטבולית, הרעלה ואחרות.


אבל - לאור התיאור של האבא של ריח הגז החריף, יחד עם אובדן ההכרה, התעורר החשד שמדובר בהרעלת CO – הרעלת פחמן חד חמצני.

אז - בשלב ראשון ניקח בדיקות מעבדה מקיפות (ספירת דם, כימיה מלאה וגזים בדם) וכן נבצע אקג.

קבלו את בדיקת הגזים (עורקיים)!


בדיקת גזים עורקיים

מה דעתכם ?

אם ננסה להיות דידקטיים ולעבור על הבדיקה באופן מסודר נאמר כי :

· ניכר שאין לנערה הפרעת חומצה בסיס, שכן הPH, הביקרבונט וה-CO2 שלה בדם תקינים

· אין הפרעה אלקטרוליטרית משמעותית

· לחץ החמצן בדם (pO2) גבוה כצפוי באדם שמטופל במסיכת חמצן עם רזבואר


אז מה בכל זאת יש כאן ?

מה שבולט בתמונת הגזים הוא רמת הקרבוקסיהמוגלובין (COHb) הגבוהה(מאוד !) 37.6% !!

בקונטקסט הזה חשוב להתייחס לעובדה כי הלקטט והביקרבונט תקינים.

כלומר הנערה סובלת מהרעלת CO משמעותית.

בואו נחזור לבסיס לרגע וניתן קצת רקע על הרעלת CO...

גז ה-CO הוא גז חסר ריח, צבע או טעם.

מקורות שכיחים להרעלה כוללים שאיפת עשן בשריפה, שאיפת גז מצינור מפלט של רכב, תנורים שעובדים על גז או בנזין ועשן סיגריות .


מנגנון הרעילות

עיקר הרעילות נובעת מהיפוקסיה ואיסכמיה של התאים.


למה זה קורה בעצם ?

האפיניות של CO לקישור עם המוגלובין, גבוהה בהרבה בהשוואה לחמצן (פי 250).

המשמעות היא שבעת הרעלה, יכולת הנשיאה של החמצן ע"י המוגלובין מופחתת כמו גם שחרור החמצן לרקמות (עקומת הדיסוציאציה סוטה שמאלה).

בנוסף ה-CO נקשר למיוגלובין ויכול להפריע לכיווץ של המיוקרד ובכך לגרום לקריסה קרדיוווסקולרית.

ל-CO קיימת גם השפעה מזיקה ישירה על המוח - לא רק עקב היפוקסיה.

בחלק מהמקרים (בעיקר החמורים) תתפתח חמצת מטבולית עם לקטט מוגבר כתוצאה מהיפוקסיה תאית . זה עלול להוביל לשוק דיסוציאטיבי. החמצת יכולה להוות מדד חלקי לחומרת ההרעלה אולם גם בהרעלה משמעותית אין הכרח שתהיה חמצת.


מה התסמינים של הרעלת CO?

התסמינים נובעים ברובם מפגיעה במערכות עם צריכת חמצן גבוהה כמו המוח והלב.

ניתן לחלק את התסמינים למיידיים ומאוחרים.

מטבע הדברים – ברפואה דחופה, נתמודד יותר עם התסמינים המיידיים ... אבל... ספוילר.. יתכן ויש בכוחינו להשפיע גם על התסמינים המאוחרים והפרוגנוזה לטווח ארוך... תישארו קשובים.

תסמינים מידיים (אקוטיים):

·כאב ראש (בד"כ התסמין הראשון), סחרחורת, סינקופה, קומה, פרכוסים, אטקסיה, טשטוש ראייה - CNS

·אריתמיות, תת ל"ד, אוטם לבבי, אנגינה - CVS

· בחילות - GI


תסמינים מאוחרים:

פגיעה נוירופסיכיאטרית מאוחרת (delayed neuropsychiatric syndrome) שכוללת: פרקינסוניזם, פגיעה בזכרון, פגיעה בריכוז, שינוי אישיותי ושינוי במצב הרוח.

התסמינים מתחילים החל ממספר שעות עד ימים לאחר ההרעלה ויכולים להימשך חודשים עד שנים.

השכיחות של התופעות הללו היא עד 45% ממקרי ההרעלה הקשים.


כיצד מאבחנים הרעלת CO?

אם ישנו סיפור אנמנסטי מתאים אז האבחנה היא יחסית פשוטה. אבל מה קורה במצב שבו אין סיפור מכוון? להרעלת CO אין תסמינים ספציפיים והאבחנה ללא סיפור כזה היא מאתגרת. לעיתים העור יהיה בצבע אדום דובדבן (cherry red) והדם הורידי יהיה בצבע אדום בוהק אולם מאפיינים אלה לא קיימים בכל המקרים.

מדידת הסטורציה אינה אמינה: היא לרוב תקינה כיוון שהמכשיר לא יודע להבדיל בין אוקסיהמוגלובין וקרבוקסיהמוגלובין.

הדרך הטובה ביותר לבצע אבחנה היא באמצעות מדידה של רמת קרבוקסיהמוגלובין (בבדיקת גזים בדם).

אם הרמה של הקרבוקסיהמוגלובין מעל 3% באדם שאינו מעשן או מעל 10% באדם מעשן אז מדובר בהרעלה.

וכאן יש נקודה קריטית שחשוב מאוד לזכור - אין בהכרח קורלציה בין רמת הקרבוקסיהמוגלובין לבין חומרת ההרעלה !!!! בנוכחות טיפול בחמצן (כפי שמרבית נפגעי שריפה או שאיפת עשן יקבלו טרם הגעתם למיון) רמת הקרבוקסיהומגלובין תרד במהירות. כלומר יכול להיות מצב בו היתה הרעלה משמעותית, אבל ברגע ההגעה למיון רמת הקרבוקסיהומגלובין לא תשקף זאת.

כלומר – תזכרו שיתכן שהרמה הראשונית בשטח היתה הרבה יותר גבוהה מזו שמדדתם . לכן אי אפשר להתייחס לרמה כמשתנה בודד בלי לצרף את הקליניקה. אם יש לילד תסמינים קלינים של הרעלת CO משמעותית – נתייחס אליו בחומרה גם אם הרמה לא מאוד גבוהה.

אם הרמה היא מעל 25% (בלי קשר לתסמינים) – אזי מדובר בהרעלה משמעותית.

במרבית מכשירי הגזים החדשים נקבל הן רמת קרבוקסיהמוגלובין והן רמת מתהמוגלובין שיכולות לסייע לנו במקרים של שריפה כמתואר בהמשך.


האם יכולה להיות רמת CO גבוהה באדם בריא ללא הרעלה?

בהחלט. ישנם מצבים שגורמים לרמת CO גבוהה ביניהם:

- עישון

- טיפול בהידרוקסוקובלמין (הרעלת ציאניד)

- המוגלובין עוברי


טוב... אי אפשר להתעלם מזה שאחת הסיבות העיקריות להרעלת CO היא שריפה..

אז... רק תזכורת שבשריפה יש עינינים נוספים עליהם נרצה לתת את הדעת ולטפל בהקדם :

- בראש ובראשונה – פגיעה תרמית ובפרט פגיעה תרמית בדרכי האוויר. פגיעה תרמית בדרכי האוויר יכולה להוביל לבצקת ונפיחות המהוות סכנה לחסימת נתיב האוויר. במטופלים עם חשד לפגיעה מסוג זה יש לבצע אינטובציה מוקדמת לפני הופעת הנפיחות והבצקת בדרכי הנשימה.

מתי נחשוד בפגיעה תרמית בדרכי האוויר? אם נבחין בנוכחות של פיח באף או בפה, בשערות אף שרופות, או במקרה של שיעול, צפצופים, קוצר נשימה וסטרידור.

- כוויות חיצוניות שדורשות טיפול מיידי וארוך טווח (לא נדון בזה כאן)

- אפקטים טוקסיים סיסטמיים – כמו הרעלת CO, מתהמוגלובינמיה והרעלת ציאניד – שריפה של פלסטיק, צמר ועוד חומרים טבעיים וסינטטיים למיניהם יכולה לגרום להרעלת ציאניד.

אבל לא נטפל עכשיו בהכל, ונתמקד שוב בנערה ובהרעלת CO. כיצד מנהלים מטופל הסובל מהרעלת CO?

חמצן! חמצן! חמצן! ושוב חמצן!

יש לתת חמצן 100% דרך מסיכה הדוקה עם רזרבואר. זמן מחצית החיים של CO באדם שנושם אוויר חדר הוא כ-200 דקות. באם הוא מטופל בחמצן 100% עם מסיכה ורזרבואר זמן מחצית החיים יורד לכ-75 דקות. בטיפול עם חמצן היפרבארי (תא לחץ) זמן מחצית החיים יורד ל-12-20 דקות.

ממשיכים בטיפול בחמצן עד שרמת ה-CO יורדת מתחת ל-5%.

מחקרים הראו ירידה בתסמינים הנוירופסיכיאטריים המאוחרים לאחר טיפול בחמצן היפרבארי, אולם אין קונצנזוס בספרות לגבי זה. מקובל לתת טיפול היפרבארי בהרעלה קשה. עדיף להתחיל את הטיפול מוקדם, תוך 6 שעות, אך ישנם דיווחים על יתרון גם במטופלים שהחלו את הטיפול תוך 24 שעות מההרעלה.

לאור זמן מחצית החיים הקצר תחת טיפול בחמצן וכיוון שבמרבית בתי החולים אין תא לחץ (בארץ תאי הלחץ נמצאים באסף הרופא, ברמב"ם וביוספטל), משמע יש להעביר את המטופל לבית חולים אחר, מרבית המטופלים לא יקבלו טיפול היפרבארי לשלב האקוטי של ההרעלה אולם יטופלו לצורך מניעת התסמינים הנוירופסיכיאטריים המאוחרים.


מה נחשבת הרעלה קשה ומתי צריכים לתת טיפול היפרבארי?

אין אינדיקציות מוחלטות לגבי מי המטופל שזקוק לטיפול היפרבארי. האינדיקציות המקובלות הן:

- אובדן הכרה

- רמת CO מעל 25%

- גיל מעל 36 שנים

- חמצת מטבולית קשה

- בדיקה נוירולוגית לא תקינה

- פגיעה קרדיווסקולרית

- חשיפה ממושכת מעל 24 שעות

- הריון


אם נבחן את המקרה של הנערה אז היא עונה על האינדיקציות לטיפול היפרבארי: היה אובדן הכרה ורמת ה-CO שלה גבוהה מעל 25% והיא אכן הועברה לבית חולים אחר לצורך טיפול היפרבארי.


תופעות הלוואי של טיפול בתא לחץ שמצריכות התייחסות בעת הטיפול במיון:

- בארוטראומה לעור התוף – זוהי תופעת הלוואי השכיחה ביותר. אם המטופל בהכרה ובגיל המתאים ויכול לפמפם על מנת להוריד את הלחץ באוזניים אז אין צורך בטיפול מקדים. במידה והמטופל לא מצליח לפמפם או מחוסר הכרה יש לבצע ניקור תופיות טרם הטיפול ההיפרבארי. להזכירכם כי ילדים קטנים לא יוכלו לעשות זאת לכן חלקם הגדול ידרש לביצוע ניקור תופית טרם התחלת הטיפול.

- בארוטראומה ריאתית – היא נדירה אך יכולה להוביל לפנאומוטורקס. אם המטופל מתייצג עם פנאומוטורקס יש להכניס נקז חזה טרם הטיפול ההיפרבארי. על כן בהרעלה משמעותית יש לבצע צילום חזה טרם הטיפול בתא לחץ.


רגע, רגע, אמרתם קודם שבשריפה יכולה להיות גם הרעלת CO וגם הרעלת ציאניד. איך נבדיל ביניהן?

הרעלת ציאניד גורמת לחמצת לקטית קשה. במידה ויש הרעלת CO כתוצאה משריפה, המלווה בחמצת לקטית קשה ורמת ה-CO בדם אינה בקורלציה לרמת החמצת יש לחשוד בהרעלת ציאניד.

(לא נדון כאן בהרעלת ציאניד אולם חשוב לזכור כי מדובר בהרעלה עם פוטנציאל קטלני הדורשת טיפול מיידי באנטידוט לכן חשוב לחשוד, לאבחן ולטפל בהקדם !).


לסיכום:

1. התסמינים העיקריים של הרעלת CO הם במערכת העצבים והלב.

2. לא לשכוח - שכיחות גבוהה של תסמינים נוירופסיכאטריים מאוחרים.

3. אבחנה – רמת CO מעל 3% באדם בריא ומעל 10% במעשנים.

4. הטיפול: חמצן!!! במקרים קשים חמצן היפרבארי על פי האינדיקציות המקובלות, במיוחד בכדי למנוע את התסמינים הנוירופסיכיאטריים המאוחרים.

5. בפצוע משריפה יש לחשוב גם על שאיפת עשן וכוויות לדרכי האוויר ולשקול אינטובציה מוקדמת וכן על הרעלת ציאניד ומתהמוגלובינמיה.

6. בהרעלת CO עם חמצת לקטית קשה שלא מוסברת ע"י רמת ה-CO בדם, יש לחשוב על הרעלת ציאניד.


ומה עם הנערה?

חצי שעה לאחר הגעתה למיון חל שיפור ניכר במצב הכרתה ובהדרגה התעוררה לחלוטין. היא היתה יציבה נשימתית והמודינמית לאורך כל הדרך. העברנו אותה לטיפול היפרבארי בבית החולים אסף הרופא.


מצורף תרשים זרימה לאבחון וטיפול בהרעלת CO:


תרשים זרימה לאבחון וטיפול בהרעלת פחמן חד חמצני

References

1. Goldfrank's toxicologic emergencies 9th edition.

2. Olson poisoning & drug overdose 7th edition.

3. Fleisher & Ludwig's Textbook of Pediatric Emergency Medicine 8th edition.

288 צפיות0 תגובות

הרשמתכם נשלחה בהצלחה

אם אינכם חברים באתר וברצונכם לקבל עדכונים בכל פעם שעולה פוסט חדש לבלוג, באפשרותכם להירשם עם כתובת דוא"ל בלבד.
 

שימו לב: חברי האתר רשומים אוטומטית לקבלת עדכונים מהבלוג ואינם צריכים להירשם פעם נוספת בטופס זה.